L’hypothèse neurodéveloppementale

Tout d’abord, les troubles dys regroupent toute une série de pathologies qui surviennent chez des enfants sans antécédents ou atteintes neurologiques visibles.

L’expression « troubles dys » fait donc la distinction entre des symptômes d’ordres (dys)fonctionnels et des troubles structurels (lésions cérébrales).

Ces anomalies du développement forment un « dysfonctionnement fonctionnel ». Elles concernent souvent plusieurs domaines de la cognition, mais peuvent également se centrer sur un domaine spécifique (cf. modularité de l’esprit).

L’origine des troubles dys reste dans la plupart des cas inexpliquée. Plusieurs hypothèses sont néanmoins envisagées (H. Glasel, M. Mazeau, 2017) :

• On a parfois retrouvé des singularités génétiques dans des formes familiales de dysphasie ou dyslexie.
• Des anomalies fines de l’architecture cérébrales (micromalformations très localisées) perturbent les connexions interneuronales. La cause pourrait être génétique, ou hormonale. Elles remontent au stade in utero.
• Des signes neurologiques fins apparaissent généralement dans toutes les pathologies (trouble de l »équilibre, de la motricité fine, dyspraxie associée…).
• Il existe une forte corrélation statistique entre prématurité et troubles du développement.
• On trouve souvent des atteintes fonctionnelles dans l’organisation des réseaux interneuronaux.

Le trouble des apprentissages

Comme son nom l’indique, ce concept fait davantage référence à l’aspect acquis des dys. Mais ce qui est important ici, c’est que le déficit peut être isolé, comme il peut être le symptôme d’une pathologie plus générale.

Par exemple, une dyslexie peut être isolée (on parlera de trouble spécifique des apprentissages), mais elle peut aussi s’associer à un trouble de l’attention ou à une dysphasie.

Les évaluations réalisées dans un bilan cognitif ou neuropsychologique permettent en principe de différencier les déficits primaires (l’origine) et secondaires.

Ce point est déterminant pour conduire une remédiation efficace et dont les effets seront durables. En effet, il est préférable de traiter la cause plutôt que les symptômes…

« Les termes en dys- désignent soit une pathologie élective dans un domaine cognitif spécifique (dysphasie, dyspraxie, syndrome dysexécutif) soit un symptôme (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie), dont les causes peuvent être multiples (cognitives, pédagogiques et/ou médicales). La confusion qui résulte de cette terminologie est à l’origine de nombreux quiproquos, aussi bien entre professionnels qu’avec les parents ou les enfants eux-mêmes : il vaudrait mieux dire « retard ou difficulté d’accès à la lecture » lorsqu’il ne s’agit pas d’un trouble cognitif spécifique et conserver le terme « dys » lorsqu’un diagnostic neuropsychologique a été établi », Mazeau et Pouhet, 2014.

Ainsi, le trouble spécifique des apprentissages fait davantage référence à des symptômes scolaires.

Selon les auteurs cités précédemment, ces pathologies expliqueraient d’ailleurs plus de la moitié des cas d’échec à l’école.

Troubles dys ?

Il existe donc un consensus sur l’origine organique des dys et sur le rôle des apprentissages. Mais le débat inné/acquis concerne plus la neurologie infantile que la psychologie.

La tâche du psychologue est tout autre. D’abord, il convient de déterminer l’ensemble des fonctions atteintes et celles sur lesquelles se reposer.

Ce rôle s’exprime particulière dans la notion de dépistage, la mise en évidence de signes prédictifs et l’aspect préventif des remédiations cognitives.

De même, l’information des principaux intéressés (les parents et les enfants) peut permettre de développer des stratégies efficaces qui viendront contredire le sentiment d’impuissance souvent éprouvé dans les pathologies scolaires.

La dysphasie représente une atteinte grave. Les anomalies regroupées sous ce terme sont déterminées par la passation de tests étalonnés de « niveau de langage« .

On entend souvent les parents et enseignants dirent d’un enfant « qu’il parle mal ». Mais ces troubles restent néanmoins trop sous-estimés.

Il existe toutefois de nombreuses stratégies de rééducation, à condition bien sûr d’établir un diagnostic différentiel rigoureux au préalable.

Authentifier le trouble du langage

Avant toute investigation, il convient d’abord de vérifier que les symptômes observés ne constituent pas une simple variation individuelle (un retard de développement).

Ils doivent également être spécifiques à ce domaine et ne pas concerner l’ensemble des fonctions psycho-intellectuelles.

Une fois ces hypothèses écartées, on détermine si le trouble du langage touche le versant réceptif, expressif, ou les deux.

Les compétences réceptives touchent le traitement des sons. Elles se mettent en place dès la première année. L’attention portée à la prosodie, la reconnaissance des phonèmes et leurs associations sont autant de compétences à surveiller.

« Un enfant qui comprend mal, pour lequel il faut répéter, mais surtout reformuler des consignes simples à 3 ans est dans une situation de décalage significatif par rapport aux acquis standard ». H. Glasel et M. Mazeau, 2017.

Le développement du versant expressif est un peu plus tardif. Il est attendu qu’à partir de 3 ans, on doit être capable de produire de petits énoncés intelligibles en dehors du cercle familial.

Diagnostic de dysphasie et troubles dys

Comme j’ai commencé à l’évoquer dans l’introduction, de nombreuses pathologies peuvent s’associer dans une constellation de symptômes.

Par exemple, on peut rencontrer simultanément une atteinte des domaines sociocognitif (relationnel, problème communicationnel…), sensoriel (déficit de l’audition, sphère ORL) ou comportemental.

Une fois que le psychologue a déterminé l’origine de tous les symptômes rapportés par la famille et l’entourage, il pourra ensuite faire des propositions thérapeutiques motivées.

« Les dysphasies constituent toute une classe de pathologies qui s’expriment sous des jours très divers et réclament des traitements très diversifiés. » H. Glasel et M. Mazeau,  2017.

Voici deux exemples d’atteintes caractéristiques :

dysphasies réceptives ou sensorielles (voies du décodage)

• Surdités verbales, touchant la segmentation du discours. Ces symptômes peuvent être assimilés à tort à de l’autisme.
• Troubles de discrimination phonologique, plus fréquent et moins grave que le précédent. On observe par exemple des confusions de mots proches.

Dysphasie expressive, phonologique-syntaxique

C’est le type le plus fréquent. Ce déficit est souvent qualifié de « langage de bébé ».

Le terme de dyspraxie est actuellement « à la mode ». Il est utilisé par de nombreux professionnels et patients. Mais il qualifie plusieurs pathologies distinctes.

Ces troubles dys concernent l’ensemble des processus sensoriels ou cognitifs qui s’organisent dans la réalisation des gestes.

Le domaine est donc par définition très vaste. Cette page présente succinctement les différentes praxies et explique en quoi elles peuvent intéresser le psychologue.

Les troubles dys et la catégorisation des praxies

Avant de décrire les principaux symptômes, il est important de différencier le geste du mouvement.

Alors que le mouvement permet de bouger une partie du corps, le geste est généralement culturellement transmis. Il est d’abord conscient, dirigé vers un but, graduellement entraîné pour devenir ensuite automatique.

Voici un rapide survol des différentes praxies :

• Gestuelles : exprime la capacité de produire des gestes plus ou moins nouveaux.
• Utilisation d’outils et le degré de spontanéité atteint.
• Idéomotrices : caractérise la représentation des gestes de la vie quotidienne (idée que l’on se fait…). L’action peut être réalisée de façon inconsciente. Mais les mimes, l’aspect symbolique des gestes peuvent poser problème.
• Idéatoires : des gestes simples pour arriver à un but peuvent être accomplis individuellement. Mais la séquence complète, l’enchaînement de la série est échoué.
• Visuoconstructives : concerne le lien entre le geste et l’espace. Ces praxies sont le plus fréquemment perturbées chez l’enfant. Par exemple, jouer aux légos, aux puzzles… Touche l’organisation d’objets les uns par rapport aux autres, les orientations, les rapports topologiques…
• de manipulation : par exemple la dyspraxie de l’habillage.

Anamnèse de la dyspraxie

Les symptômes passent souvent inaperçus lorsqu’ils sont isolés.

Dans ce cas, le risque est de les catégoriser comme un simple trait de caractère plutôt que comme une réelle pathologie.

L’enfant refuse les jeux de construction (cubes, Lego…), il n’aime pas les coloriages, les dessins…

« Les dyspraxies sont connues pour être une séquelle habituelle et fréquente de la prématurité […] A noter, la grande fréquence des dyspraxies de l’habillage dans cette population », H. Glazel et M. Mazeau, 2017.

Le trouble de l’écriture est un des symptômes majeurs qui pousse les familles à consulter. En effet, ce dernier pose de graves problèmes au niveau scolaire. L’enfant écrit mal, très lentement, ses cahiers ne sont pas soignés.

Le dessin, les travaux manuels de découpages, les activités quotidiennes sont autant de contextes qui peuvent se révéler pathologiques.

Enfin, d’autres symptômes se situent au plan moteur. On observe par exemple un trouble du tonus, de la posture, des retards dans les acquisitions…

Dans ces cas, il est important que le psychologue parvienne à distinguer dyspraxie, trouble de la coordination (TAC) et autres pathologies des troubles dys

Évaluation psychométrique de la dyspraxie

La première tâche à laquelle se confronte le psychologue est l’élimination de toutes les hypothèses de troubles dys concurrentes.

En effet, comme nous l’avons déjà vu auparavant, les dyspraxies présentent parfois de fortes similitudes avec les troubles de la coordination.

Elles sont également en lien avec d’autres pathologies concernant l’espace,  les compétences motrices, les gnosies visuelles.

Il conviendra aussi d’écarter le retard global et les éventuels problèmes de compréhension du langage ou des consignes.

L’évaluation s’intéressera ensuite à l’efficience de la prise d’informations visuelles, du traitement visuospatial, de la latéralisation, l’articulation de l’œil et de la main, la planification de l’action…

Toutes ces informations sont autant de données qui permettront d’affirmer le trouble des praxies et sa nature. Ainsi, si un test général d’aptitudes (échelle de Wechsler) est nécessaire, il est loin d’être suffisant.

Voici quelques exemples d’appréciations complémentaires :

• On propose à l’enfant des gestes arbitraires nouveaux (imitation de la position des mains).
• Pour les praxies, on observe la prise d’outils (stylo, ciseaux) et la qualité des réalisations.
• Sur le versant idéatoire, on suggère des gestes symboliques (dire « au revoir »).
• On recherchera un écart éventuel des compétences visuoconstructives en 2D et 3D.
• Le graphisme, la lisibilité, la vitesse d’écriture, l’autonomie doivent aussi être minutieusement évalués.

Un examen rigoureux est donc nécessaire. En effet, trop d’enfants sont étiquetés dyspraxiques à tord, alors que d’autres restent méconnus, catégorisés déficients mentaux ou pires, « fainéants ».

A la suite d’une analyse qualitative poussée, les stratégies d’aides consisteront à proposer des apprentissages différents de ceux qui ont conduit à l’échec.

On peut par exemple :

• Tester l’influence d’un modèle (copie) sur la réalisation.
• Construire un schéma « pas à pas », c’est-à-dire par étapes successives.
• Utiliser de nombreux repères visuels (points, quadrillages, lignes…).
• Vérifier la compréhension des consignes sur différents supports et matériels, par plusieurs épreuves graphiques.

Les fonctions attentionnelles et exécutives ont un rôle primordial. Ce sont des processus de haut niveau, qui organisent, contrôlent et harmonisent l’ensemble de la cognition.

Cette supervision est principalement réalisé grâce à un mécanisme inhibiteur. Les fonctions exécutives décident, commandent les différents programmes. Elles sélectionnent le comportement le plus approprié pour une situation particulière, écartent les processus archaïques.

« Je pense, donc j’inhibe ! », Olivier Houdé.

Ces fonctions sont en partie corrélées avec l’activité de la zone préfrontale du cerveau. Leur maturation est très lente, au moins jusqu’au début de l’âge adulte.

Malgré un nombre important de plaintes et la diversité des symptômes du TDAH, il ne faut pas confondre cette pathologie avec d’autres troubles dys.

« C’est donc dans les domaines où l’enfant est indemne, à l’aise et motivé que l’on pourra le mieux juger cliniquement de la présence d’éventuels troubles de l’attention », H. Glasel, M. Mazeau, 2017.

En effet, lorsque l’apprentissage d’une tâche n’est pas automatisé, il est beaucoup plus coûteux sur le plan cognitif. Dans ce cas, les personnes ressentent plus de fatigue et de désintérêt. Elles peuvent également manifester une attitude oppositionnelle.

Tous ces symptômes conduisent à tord à une hypothèse de TDAH, alors qu’il ne s’agit que d’un artefact.

Évaluation de l’attention dans les troubles dys

« il s’agit d’un état de vigilance, soit global et non spécifique (état d’éveil), soit orienté vers un stimulus ou un événement précis qui va (ou peut) se produire (état d’alerte, effet d’attente), ou encore vers un stimulus précédemment sélectionné (attention sélective, brève ou maintenue). », H. Glasel, M. Mazeau, 2017.

Ainsi, on distingue l’attention :

• Exogène, très précoce, déclenchée par les facteurs saillants de l’environnement.
• Endogène, d’origine intentionnelle (désir, intérêt…).
• Sélective ou focalisée, elle revient à négliger les stimuli qui ne sont pas importants (filtre)
• Soutenue, qui se maintient de façon continue.
• Partagée, divisée entre deux ou plusieurs stimuli.
• Auditive ou visuelle, selon la fonction perceptive impliquée.

En ce qui concerne la démarche diagnostique proprement dite, l’affirmation du trouble de l’attention est un processus relativement long. Elle repose sur une anamnèse approfondie, des observations cliniques et l’administration de tests spécifiques.

Les données recueillies dans l’entourage doivent si possible concerner l’ensemble des groupes écologiques où évolue l’enfant (famille, scolaire, autre).

C’est par les différences constatées dans ces cadres plus ou moins contraignants, plus ou moins ludiques, par la compilation d’informations similaires ou dissemblables, que le psychologue pourra déterminer le degré de sévérité.

Mais qu’en est-il de l’hyperactivité ?

Elle ne doit pas être amalgamée avec le trouble de l’attention, comme c’est souvent le cas dans l’esprit du grand public.

Le déficit d’attention est silencieux, peu visible . Au contraire, l’hyperactivité se manifeste par une forte instabilité motrice et de l’agitation non maîtrisée.

L’enfant ne peut pas cesser de remuer, tripoter, se lever… Malgré ses efforts il présente des signes d’impulsivité. Il dit tout ce qui lui passe par la tête, n’écoute pas les consignes, ne peut pas établir de raisonnement satisfaisant…

Mais toutes ces affections comportementales, épuisantes pour la personne comme pour son entourage peuvent autant résulter d’un trouble de l’attention, des conduites, ou de toutes autres pathologies de la sphère exécutive.

L’évaluation des fonctions exécutives

Les fonctions exécutives participent à la mise en place de tous les processus spécialisés.

Citons par exemple : établir des liens entre les connaissances, réguler les comportements, suivre la pensée de l’autre…

« Bien que les troubles puissent être plus ou moins intenses selon les domaines considérés, ces fonctions (ou leur déficit) diffusent donc à toutes les activités cognitives du sujet. On parle alors de trouble (ou de syndrome) « dysexécutif » », H. Glazel et M. Mazeau, 2017.

En pratique, dans ce vaste domaine, il est toutefois utile de distinguer l’inhibition des stratégies de planification.

L’inhibition joue le rôle de filtre. Elle sépare les informations pertinentes du « bruit de fond ». Tout cela se réalise selon les objectifs et les choix du sujet. Une personne atteinte d’un déficit d’inhibition présentera des signes de distractibilité, ou au contraire ne pourra se détacher de certaines perceptions (aimantation, écholalie, échopraxie, persévération).

Les fonctions de planification n’interviennent que lors de situations nouvelles, non automatisées. C’est par exemple le cas pour les résolutions de problèmes, les prises de décision, les situations de double tâche…

Cette activité décompose le but en étapes successives, assure la gestion des données, contrôle le résultat.

Voici quelques exemples de symptômes observables dans le déficit des fonctions exécutives :

• Persévération, répétition non pertinente de mots, de phrases, tripotage irrépressible.
• Irruption d’automatismes inappropriés. Par exemple un comptage systématique lorsqu’on demande de reproduire une suite de chiffres.
• Réponses sans relation, de type « n’importe quoi ».
• Associations d’idées non contrôlées, passage du coq-à-l’âne lors de la construction d’un récit.

Bibliothèque de documents sur les troubles dys

Pour conclure sur le TDAH, je vous propose quelques exemples de jeux qui peuvent être utilisés en remédiation.

un cerveau attentif

Guide de scénarisation neurocognitive

Un jeu pour intégrer le concept de chiffre

la course aux nombres

Des documents pour approfondir le sujet et des sites spécialisés

ICI.

Un article de recherche sur le :

TDAH

Un article sur le lien entre TDAH et le :

Trouble de l’attachement.